九旬翁消化道大出血、多重耐药、反复高热——营养微生态干预如何成为破局的关键一手

作者：王巧玥 邓意

血红蛋白43g/L，多重耐药铜绿假单胞菌

消化道大出血，十二指肠球部多发溃疡

美罗培南升级后仍反复发热，最高38.8℃

C反应蛋白一度升至142.74mg/L

这是一位90岁老人的真实处境。大面积脑梗死后遗症、癫痫、慢性肾功能不全、高血压，几个基础病缠在身上；消化道大出血之后，又叠加了多重耐药菌的肺部感染。抗生素一级一级往上加，体温却始终压不下来。

一场大出血引发的连锁反应

2026年1月15日凌晨，宋先生因“突发腹痛、呕吐、黑便2小时”被家属送到医院。前一晚23时起，他先后解出黑色不成形大便2次，夹有暗红色血块，总量约300—400ml，呕吐黑色水样液体约200—300ml，伴腹痛、乏力。急诊以“黑便查因：消化道出血？”收入院。

这位90岁老人的病史几乎写满一页：大面积脑梗死8年余，曾长期口服阿司匹林、氯吡格雷，已停药1年余；癫痫7年余，长期服左乙拉西坦；高血压10余年；慢性肾功能不全3年，间断高钾血症，长期服尿毒清、金水宝等。2025年12月，他曾因自行停用左乙拉西坦半月导致癫痫再发住院。一个月后，消化道大出血又把他推回了医院。

入院时血红蛋白85g/L，粪便隐血阳性，血钾5.65mmol/L，肌酐216μmol/L。1月16日转入ICU当天做了胃镜，十二指肠球部多发溃疡伴出血（Forrest IIa），溃疡底上顶着一颗裸露的血管，当场电凝止血并经内镜留置胃管。血并没有就此止住，此后血红蛋白一路往下走：1月16日70g/L，1月17日56g/L，1月19日最低跌至43g/L。

住院期间他多次在普通病房与ICU之间辗转：1月16日因持续呕血黑便转ICU行内镜下治疗，1月17日出血稳定转回，1月19日癫痫频繁发作再次转ICU，1月24日病情稳定才转回。十天里两进两出。1月20日的颅脑CT又添了一笔——左侧枕叶新发脑梗死，右侧枕叶的梗死范围较前增宽。抗血小板药已经停了一年多，这个时间点出现新发梗死，谁都不敢掉以轻心。

抗生素一路升级，体温却压不下来

消化道出血勉强稳住后，另一个问题浮出水面。

1月16日起，因考虑合并肺部感染，专科医生启用哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q12h。1月20日痰培养首次回报铜绿假单胞菌：多数头孢、含酶抑制剂复方、氯霉素与四环素类不敏感，而头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南报的都是敏感。1月22日，改用头孢吡肟2g q12h。

也就在1月22日，第二次痰培养回报，耐药谱比第一次长了一截：头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星均转为耐药，美罗培南从敏感变成中介。1月24日起，宋先生开始反复发热，最高38.8℃，对症处理后能降几个小时，随后又往上走。1月26日，抗感染升级为美罗培南0.5g q12h。

1月28日痰培养再次提示铜绿假单胞菌，耐药谱与上次一致，敏感的只剩阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、黏菌素与亚胺培南。C反应蛋白1月23日升至137.77mg/L，1月26日达到142.74mg/L，比入院时高出一倍不止。抗生素越用越高级，感染指标却一路往上走。

需要说明一点，痰培养阳性并不等同于临床感染，卧床老人的咽部定植很常见。但这个病人不能不管：1月27日复查胸部CT，双肺少许炎性病变较前增多，双侧胸腔积液也较前增多；同期血培养（1月31日）与尿培养（1月18日）都是阴性，血流和尿路找不到病灶。综合影像与指标，肺部仍是主要战场。

那问题出在哪里？

长期广谱抗生素在覆盖耐药菌的同时，也在持续摧毁肠道正常菌群。肠道屏障受损、定植抵抗力丧失，耐药菌更容易在肠道定植，并向呼吸道播散^[1-2]。对于一位90岁、肾功能不全、多次转科的重症老人来说，单纯继续升级抗生素，只会让这个循环越转越快。

在抗生素之外，补上这一环

1月31日，我们团队在原有方案一项不动的基础上，启动肠道微生态治疗：包括脆弱拟杆菌、朱红硫磺菌在内的十一种菌株混合的营养微生态制剂10g，每日一次。

宋先生的反复发热，不完全是抗生素覆盖不足，而是长期广谱抗生素导致肠道菌群崩溃、肠屏障功能受损。修复肠道微生态、恢复定植抵抗力，才是打破“感染—抗生素—菌群失调—再感染”这个循环的关键切口。微生态制剂不是替代抗感染治疗，而是为抗感染治疗补上宿主防御这一环^[1,3]。也正因为如此，美罗培南一天都没有停。

用下去之后，没有再加别的药。抗癫痫的左乙拉西坦照旧，降压、保肾排毒、营养支持照旧，贫血与电解质继续纠正。 

效果来得比预想中平稳

也有没有完全解决的部分。粪便隐血2月3日转弱阳性之后，2月6日复查又回到阳性；肌酐虽然在降，始终在200μmol/L上下，没有回到入院前的水平。出血和肾功能这两条线，并没有因为体温降下来就一起好转。

宋先生经过治疗出院后多次于邓意主任门诊复诊，一般状态可，纳食可，无发热，癫痫无发作。对于一位90岁、经历过消化道大出血和多重耐药感染老人来说，这样的转归，已经是不容易的结果。

专业分析

肠道是人体最大的免疫器官，也是多重耐药菌定植的重要门户。抗生素的使用会改变肠道微生物群的组成，导致定植抵抗力丧失，使耐药菌更容易在肠道定植，并向呼吸道、血液播散^[1]。在重症患者中，肠道菌群的这种改变与感染并发症和不良预后相关^[4]。益生菌可以通过产生短链脂肪酸、过氧化氢、细菌素等抗菌化合物直接抑制耐药菌增殖，也可以通过竞争黏附位点、增强肠上皮屏障完整性、调节局部免疫间接发挥作用^[3,5]。

宋先生的病情链条非常典型：高龄、脑梗死后遗症、慢性肾功能不全，本身已是脆弱人群；消化道大出血导致血红蛋白骤降、循环不稳定；ICU期间中心静脉置管、胃管置入等侵入性操作增加感染风险；哌拉西林他唑巴坦→头孢吡肟→美罗培南的升级路径，在覆盖耐药菌的同时也对肠道菌群造成持续打击。痰培养反复提示铜绿假单胞菌，且耐药谱在住院期间进一步扩大，说明单靠抗生素轮换已难以实现感染清除。

启动营养微生态干预后，体温在3—4天内趋于平稳，C反应蛋白在约一周内从142.74mg/L降至23.23mg/L，2月9日进一步降至6.95mg/L。这个时间窗，与微生态制剂重塑肠道环境、恢复定植抵抗力的预期效应相符。当然，宋先生同期仍在接受美罗培南等基础治疗，微生态干预是“协同破局”而非“单药替代”，它的价值在于为抗生素治疗创造更有利的宿主内环境。

这个病例最值得复盘的地方，不是某一个指标降了多少，而是治疗思路的一次转向。当抗生素已经升到美罗培南、痰培养耐药谱却还在扩大时，继续加码抗生素的边际收益正在递减。此时回头审视肠道——这个被长期广谱抗生素反复冲击、却很少被纳入治疗目标的器官——反而找到了破局的切口。

对于高龄、多重基础病、长期用药、反复感染的重症患者，肠道微生态的评估与干预，值得更早、更主动地纳入治疗考量。营养微生态干预接受度高、安全性好，不增加肝肾代谢负担，对于像宋先生这样肾功能不全、多种药物并用的老人，尤其具有现实意义。它不是抗感染治疗的替代，而是让抗感染治疗真正“落地”的那块基石。

参考文献：

[1] Gargiullo L, Del Chierico F, D'Argento P, et al. Gut microbiota modulation for multidrug-resistant organism decolonization: present and future perspectives[J]. Front Microbiol, 2019, 10: 1704.

[2] Dickson RP, Singer BH, Newstead MW, et al. Enrichment of the lung microbiome with gut bacteria in sepsis and the acute respiratory distress syndrome[J]. Nat Microbiol, 2016, 1(10): 16113.

[3] Wieërs G, Verbelen V, Van den Driessche M, et al. Do probiotics during in-hospital antibiotic treatment prevent colonization of gut microbiota with multi-drug-resistant bacteria? A randomized placebo-controlled trial comparing Saccharomyces to a mixture of Lactobacillus, Bifidobacterium and Saccharomyces[J]. Front Public Health, 2021, 8: 578089.

[4] Shimizu K, Ogura H, Hamasaki T, et al. Altered gut flora are associated with septic complications and death in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome[J]. Dig Dis Sci, 2011, 56(4): 1171-1177.

[5] Zhang W, Zhu B, Xu J, et al. Bacteroides fragilis protects against antibiotic-associated diarrhea in rats by modulating intestinal defenses[J]. Front Immunol, 2018, 9: 1040.